Brutum Fulmen: Sistema de salud mexicano

La re-estructura del sistema de salud mexicano es una cuestión de complejidad titánica. Sin embargo, la mayor parte de esta complejidad no radica exclusivamente en el nivel de inversión (1) o en la capacidad de absorción tecnológica del país -como ha sucedido en otros sectores económicos y como sería relativamente lógico pensar (2)-, sino en el carácter dinámico de un proceso donde diversos agentes interactúan esperando casi siempre propuestas y soluciones inmediatas. Todo esto, entendible quizás por la sensibilidad de estadísticas de salud dentro de las más altas esferas políticas durante las últimos décadas-e.g. crítica pública por incrementos abruptos en las tasas de mortalidad-.

De acuerdo al Dr. Julio Frenk, Secretario de Salud en el gobierno de Vicente Fox y reconocido especialista en el área, aunque México ha tenido éxito erradicando varias enfermedades y ha extendido su cobertura en seguridad social (3), el sistema de salud aún no es eficiente en términos financieros o en calidad (4). Y es que al hablar de salud, parece ser que debates relevantes únicamente ocurren durante situaciones extremas, concluyendo en discutibles importaciones tecnológicas y, generalmente, en la implementación de “mejores prácticas” internacionales -OMS, OCDE, etc.- (1) (5).

Dimensión política-institucional: Coordinación de la estructura organizacional

Como primera dimensión de análisis y reconociendo la dicotómica naturaleza (coercitiva <-> inestable) de las instituciones públicas mexicanas, se puede suponer que el problema subyacente nace en lo político. Dentro de esta “poco adaptable” dimensión (6), la innegable carga histórica sugiere preguntas tan simples como: ¿cuáles son las verdaderas relaciones de poder para que un país que es líder mundial en turismo de salud, “destruya” la reputación de sus principales centros de atención -IMSS, ISSSTE, Seguro Popular (3)-al mismo tiempo?, ¿cuáles son las implicaciones económicas para que un sistema con el más alto gasto farmacéutico dentro de la OCDE tenga una de las más bajas inversiones en cuanto a profesionales de la salud? (1) (7). Sorprevisamente, en estos y en otros casos la respuesta puede ser diferente a lo que esperamos.

La estructura descentralizada de organizaciones en México -que ha sido útil en otras ocasiones, e.g. economías de escala- no fracasa de manera deliberada en el sector salud; lo hace endógena y casi automáticamente. Aunque en principio, la constitución federativa de estados debería reducir riesgos de inversión y potencializar la aplicación de tecnología de manera regional, los pocos estándares de comunicación y la excesiva fuerza laboral del sector público reducen el grado de interoperabilidad agregada e impiden movimientos coordinados -el marco legal para el intercambio y confidencialidad de información apenas se instrumentó en las NOM 035 y NOM 024 durante el sexenio de Peña Nieto-. Se hace “mucho” pero no se construye, se invierte pero los traslapes opacan los resultados, Brutum Fulmen.

Como si fuera poco, la influencia multi-sectorial sobre México -e.g. flujos de comercio, tratados internacionales, industria de alimentos, sector farmacéutico (nuevos modelos comerciales en el horizonte), sector seguros, etc.- juega un rol crítico en la toma de decisiones (7) (8). Considerarla será esencial para recibir y legitimar apoyo político en futuras etapas. Finalmente, puede ser recomendable que la Secretaría de Salud y la “todo poderosa” Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) se alejen de su función neta de reguladores y se conviertan en facilitadores de cambio. Criticada por algunos, la privatización incremental de funciones actualmente administradas por el gobierno parece ser una alternativa inevitable a largo plazo; sobre todo si un esquema de empoderamiento/control/contratación adecuado permite la co-creación de servicios entre gobierno, ONGs y sector privado (9).

Dimensión socio-económica: Coherencia con la realidad poblacional

Segundo, si bien es cierto que un porcentaje de las afecciones médicas que un ciudadano experimentará durante su vida serán genéticas/heredadas, la gran mayoría dependerá del ambiente y de las condiciones socio-económicas en las que viva (5) (10). Esto implica un reto en la clarificación de competencias institucionales -e.g. Secretaría de Salud sin jurisdicción en materia de seguridad civil, políticas medio-ambientales, etc.- y además refuerza otra preocupante hipótesis: El sistema nacional -que fue concebido fundamentalmente segregado: asalariados vs. no asalariados- ha fallado al verse incapaz de resolver detractores socio-económicos en el tiempo.

Ya sea por restricciones de acceso o diagnósticos tardíos, por ejemplo, condiciones como la desnutrición y, paradójicamente, la obesidad –una enfermedad de “primer mundo”-, se han concentrado en las clases sociales más pobres (5) (10). Claro está, existe una permanente discusión sobre la precisión y causalidad de estas métricas. Pero mientras la discusión continua, la desigualdad social y los costos médicos se incrementan rápidamente (8) (11).

Dimensión estratégica-tecnológica: I&D y datos abiertos

Por último, cualquier cambio sistemático en el sector salud deberá ser consecuente con la Estrategia Digital Nacional del gobierno peñista (12). Particularmente para el sector salud, el proyecto se posiciona como el pilar de una verdadera revolución digital, construida sobre resultados de alto impacto, incluso por encima de tecnologías de “segunda ola” (13).

No hay secretos, como catalizador de la estrategia y aunque es complicado aislar su efecto individual para calmar egos en la comunidad científica, México deberá recurrir nuevamente a su propia e “incansable” Triple Hélice -academia, sector privado y sector público-. Con los objetivos elementales de salvar vidas y reducir tiempos de espera, el trabajo no solamente requiere re-evaluar la asignación de recursos/incentivos, el uso adecuado de datos, o el balance entre I&D básica y aplicada (14) (15) (16), necesita definir flujos de colaboración (17).

En paralelo, y considerando que muchísimas tendencias globales -manipulación genética (18), telesalud (convergencia), telemedicina (portabilidad), wearables, etc.- encontrarán su espacio en territorio nacional (18) a pesar de esquemas de regulación o de propiedad intelectual obsoletos, Big/Open Data resalta por la evidencia granular que ofrece como valor estratégico (19).

El acceso “ parcialmente controlado” a la información, al puro estilo “creativo-destructivo”, parece posicionarse como el eje de nuevos modelos de negocio en salud y de una economía realmente centrada en el paciente (18) (20). Con estándares y mecanismos de privacidad adecuados, Big/Open Data no será solamente datos -e.g. padrón general o expediente clínico electrónico (18)-, sino la oportunidad de impulsar estructuras gubernamentales más esbeltas y horizontales –algo muy distinto al poco ambicioso enfoque actual donde simplemente se crean plataformas digitales “pintorescas” para uso del gobierno- (9) (21).

Por: Jorge Jaramillo

Referencias:

(1) https://data.oecd.org/mexico.htm#profile-health
(2) http://www.mckinsey.com/insights/health_systems_and_services/debunking_common_myths_about_healthcare_consumerism
(3) http://www.hsph.harvard.edu/news/features/mexico-universal-health/
(4) https://www.youtube.com/watch?v=1Oo8oMStm38
(5) http://www.who.int/countries/mex/en/
(6) http://www.computerweekly.com/news/2240235379/Labour-unveils-Digital-Government-Review-for-input-to-2015-election-policy
(7) http://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/mx/Documents/life-sciences-health-care/life-sciences-report-mexico-2015.pdf
(8) http://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/mx/Documents/life-sciences-health-care/Health-Care-Outlook2015.pdf
(9) http://www.computerweekly.com/opinion/Government-as-a-platform-or-a-platform-for-government-Which-are-we-getting
(10) https://jfmartin.webs.ull.es/SALUD.pdf
(11) http://www.who.int/social_determinants/resources/mekn_final_report_102007.pdf
(12) http://www.gob.mx/mexicodigital/
(13) http://opendatacon.org/open-data-and-the-government-of-mexico/
(14) http://www.nature.com/naturejobs/science/articles/10.1038/nj7584-117a
(15) http://blog.wellcome.ac.uk/2015/11/18/help-us-keep-vital-health-data-available-for-research/
(16) http://blogs.bmj.com/bmj/2015/09/08/trish-groves-how-research-data-sharing-can-save-lives/
(17) http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001935&utm_content=buffer3c85f&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
(18) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1512142#.VqpI_nDSRgU.linkedin
(19) http://datos.gob.mx/tema/salud/
(20) http://www.forbes.com/sites/reenitadas/2014/05/19/healthcare-beware-new-intruders-are-coming-introducing-the-new-gold-rush/#ccc84f12c154 
(21) http://www2.deloitte.com/cl/es/pages/life-sciences-and-healthcare/articles/healthcare-and-life-sciences-predictions-2020.html

Despenalización del consumo de drogas: ¿Una estrategia de salud pública o de seguridad?

En un mundo ciertamente globalizado, nuestras acciones pueden traernos resultados inesperados. En este escenario, determinar si como país debemos o no despenalizar el consumo de drogas es un tema que debe ser analizado.

Lo interesante de este fenómeno es que se ha empezando a investigar y a debatir de manera racional (en este caso empezando por la marihuana). Gracias, quizás, al pequeño grupo de 4 personas que conforman el SMART Club, se ha invitado abiertamente a reflexionar sobre un posible cambio de nuestras políticas prohibicionistas.

El consumo de la marihuana, como cualquier otra sustancia considerada droga, sea ilícita o lícita, es perjudicial para la salud. Las consecuencias varían según la edad del consumidor, la dosis, la frecuencia, las condiciones de salud preexistentes, y la vía de administración. En el caso de adolescentes, mientras el sistema nervioso continúe en proceso de desarrollo, el consumo debería estar estrictamente prohibido. En el caso de adultos sanos, no se ha encontrado relación directa entre el consumo ocasional de marihuana y un daño permanente en su funcionamiento cerebral. Tampoco hay registros de muertes como consecuencia directa (1).

Además, es importante considerar que el uso/abuso de drogas engloba un espectro bastante amplio de conductas que van desde las que no son problemáticas hasta aquellas que son compulsivas. La oficina de las Naciones Unidas sobre las Drogas y el Crimen (UNODC) indica, por ejemplo, que solo una minoría de quienes consumen drogas (10%-15%) pueden considerarse como “usuarios problemáticos”. En el caso de la marihuana, ha quedado inclusive documentado que solo 9% de usuarios desarrolla dependencia (2).

Por otro lado, el Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE) muestra que de todos los presos federales que hay en el país, el 60% está encarcelado por delitos contra la salud. De este universo, el 38.5% de casos se trata de posesión simple de drogas, siendo la marihuana la más prevalente en un 58.7% (3).

Como podemos ver, la cantidad de personas sancionadas por esta modalidad delictiva es alta, generando una gran carga económica que no está siendo utilizada para perseguir y sancionar conductas de mayor gravedad social. Al mismo tiempo, las consecuencias para la familia y la persona que es encarcelada resultan ser muy graves. En muchos casos, estas consecuencias pueden ser persistentes, pues se crean barreras en los servicios de empleabilidad debido a los antecedentes penales.

Las leyes penales relacionadas al consumo de drogas tienen además un efecto perjudicial en cuestión de disuadir la dependencia a estas sustancias dañinas y en la salud en general de los adictos, alejándolos de los servicios que necesitan y convirtiéndolos en presas vulnerables de enfermedades y peligros como el VIH, la hepatitis C, o una sobredosis. La penalización afecta negativamente a la salud pública (4).

Por lo que al tema de seguridad pública se refiere, algunas personas mencionan que más allá de la despenalización por tenencia de drogas, el legalizar su distribución, posesión, y consumo libre ayudaría a combatir la inseguridad. Estas opiniones resultan muy controversiales en países productores de droga como México y Colombia. En países consumidores, como Portugal o República Checa, las diferencias contextuales llaman a otro tipo de reflexión. En México, según la Encuesta Nacional de Adicciones 2011 sobre drogas ilícitas, la marihuana representa el 80% del consumo total de drogas. Tomando en cuenta este dato no resulta tan descabellado pensar que la legalización de la marihuana pudiera ser una estrategia para descapitalizar al narcotráfico (5). Sin embargo, seguiría siendo insuficiente para asegurar que la violencia realmente se detenga.

En general, la aceptación/eficacia de posibles políticas “liberales” en el país permanece incierta, sobretodo mientras Estados Unidos siga teniendo políticas prohibicionistas. ¿Acaso no seguirían los estados fronterizos sometidos a la violencia del narcotráfico por ser “el” lugar de paso? En efecto, el panorama es mucho más complejo de lo que pensamos y estas decisiones tan importantes deberían debatirse sistemática, internacional, pero sobretodo, continuamente, si queremos abordar los problemas de raíz.

Regresando a la pregunta inicial del debate: ¿deberíamos abordar el consumo de drogas como un problema de salud pública o de seguridad pública? Hasta el momento tenemos registradas más muerte en la guerra contra el narcotráfico que por el consumo de drogas en sí. El Centro de Investigación y Seguridad Nacional (CISEN) estima que tan solo en los últimos cuatro años se han registrado más de 28 mil asesinatos producto de la lucha directa contra el crimen organizado y la situación sigue lejos de estar controlada (6).

El derecho a la salud debe ser planteado como una obligación legal sobre la base de la no discriminación, puntualmente mediante programas de prevención en contra de virus transmitidos por la sangre, sin contravenir la dignidad de personas que usen drogas, y reduciendo así las muertes por sobredosis de opiáceos. Tratar a los drogadictos como enfermos más que como delicuentes puede ser la opción que nos permita controlar el consumo sin violencia.

Si queremos ver resultados diferentes, necesitamos una nueva estrategia, bien pensada, analizada y consensuada.

Por: Fernanda Aldrette

Referencias:

(1) De la Fuente. J. R. (2015) Marihuana y Salud
(2) http://www.latinoamericareforma.cl/doc/Conferencia_internacional.pdf
(3) http://ppd.cide.edu/la-politica-de-drogas-en-mexico
(4) http://www.ohchr.org/Documents/Issues/Health/SRLetterUNGASS7Dec2015.pdf
(5) http://www.conadic.salud.gob.mx/pdfs/ENA_2011_DROGAS_ILICITAS_.pdf
(6) http://digital.inacipe.gob.mx/post/17487004336/ventajas-y-desventajas-de-la-legalizaci%C3%B3n-de-las

Las desigualdades invisibles en la cobertura de salud de la mujer

Los estudios sociomédicos han fijado recientemente la mirada hacia la dinámica familiar y sobretodo al análisis de género. Entre una de estas actividades dentro del hogar, se observa que histórica y antropológicamente la alimentación ha tenido una “connotación femenina” y, como consecuencia, se ha puesto en manifiesto el importante papel de las mujeres en el funcionamiento del núcleo social (1).

Tradicionalmente, los estudios poblacionales-nutricionales se hacían de manera general, sin embargo, debido a temáticas como la lactancia, la ablactación, el destete y la alimentación infantil, se ha iniciado con la diferenciación de las mujeres. Esta diferenciación las ha relacionado particularmente con su rol reproductor. De madres, más que de mujeres como tal. Franco Basaglia concuerda con esta percepción en su frase: “seres para otros y sustento para otros”,  ya que la mujer se asume es quien nutre y/o alimenta a los demás miembros dentro de su esfera doméstica (2).

Investigaciones realizadas en 1988 encontraron que el 14% de las mujeres en edades reproductivas tenían un grado de anemia y esto se relacionaba directamente con los principales problemas perinatales y con la salud de los neonatos. Con este tipo de datos estadísticos, es que los programas de salud han justificado su visión de la mujer como intermediaria entre los servicios de salud y el hogar, o bien como promotora responsable de la educación nutricional familiar. En pocas palabras, la mujer ha sido considerada como un medio mas que como una destinataria final. De lo anterior se desprende la necesidad de complementar el enfoque actual reproductivo-materno de los programas de salud y concientizar sobre su intervención, cada vez más frecuente y económicamente activa, en la sociedad moderna (3).

Entonces, ¿qué pasa con la cobertura de salud de las mujeres cuando sus requerimientos no se relacionan estrictamente con la maternidad? ¿Tienen éstas la misma prioridad en la atención?

Desde una perspectiva económica, si bien las mujeres participan cada vez más en el sector remunerado, aún existe segregación basada en el sexo en todas las áreas geográficas. Las mujeres son quienes más concentran empleos informales, irregulares y de baja calidad. Las mujeres en la economía informal también son más susceptibles a riesgos de salud por falta de seguridad social (por ejemplo, solamente el 23% del personal doméstico tiene acceso) e incluso son estadísticamente cada vez más propensas a contraer VIH/SIDA. Por si fuera poco, las mujeres se encuentran generalmente menos protegidas por las pensiones de vejez debido a sus cortas trayectorias laborales, salarios más bajos y, como ya se mencionó, por su presencia constante en la informalidad (4).

Si bien las condiciones biológicas son inherentes a la anatomía de la mujer, las condiciones sociales y culturales se relacionan con sus oportunidades de acceder a una vida mejor; pudiendo ser el fenómeno alimentario y de salud un apoyo en el cambio de la imagen ancestral de la figura femenina para impulsarla en su desarrollo económico y profesional.

Es un hecho que las mujeres han luchado durante décadas por ganarse un lugar más influyente en la estructura social. Ya no quieren ser sólo amas de casa, están ansiosas por salir al mundo y por convertirse en tomadoras de decisiones bajo condiciones equitativas. Sin embargo, termina siendo crítico romper con algunos estigmas y estereotipos sociales como el de la “super mujer” y construir un balance entre las responsabilidades del hogar y aquellos nuevos retos que se desean afrontar. Esto sugiere un cambio en la dinámica familiar: hombres y mujeres tendrán que empezar a colaborar juntos en las tareas del hogar para lograr una armonía familiar que les ayude a integrarse en la economía formal.

En síntesis, todas las políticas de salud generadas deben considerar el alto grado de vulnerabilidad de la mujer y contemplar su atención/acceso en toda su expresión. Además, desde el punto de vista sociológico, se debe sistemáticamente continuar con el fomento de la igualdad entre hombres y mujeres para una constitución familiar realmente moderna.

¿De qué manera creen ustedes que podemos empezar a permear una cultura de equidad de género en el ámbito familiar, laboral, político?

Por: Fernanda Aldrette

Referencias:

(1) http://www.ufrgs.br/weaa/files/2013/09/2005-M%C3%A9ndez-y-Benito-Sociologia-y-Alimentaci%C3%B3n1.pdf
(2) http://www.uam.mx/difusion/revista/dic2000/perez.html
(3) http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=002095
(4) http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@gender/documents/publication/wcms_097015.pdf