Brutum Fulmen: Sistema de salud mexicano

La re-estructura del sistema de salud mexicano es una cuestión de complejidad titánica. Sin embargo, la mayor parte de esta complejidad no radica exclusivamente en el nivel de inversión (1) o en la capacidad de absorción tecnológica del país -como ha sucedido en otros sectores económicos y como sería relativamente lógico pensar (2)-, sino en el carácter dinámico de un proceso donde diversos agentes interactúan esperando casi siempre propuestas y soluciones inmediatas. Todo esto, entendible quizás por la sensibilidad de estadísticas de salud dentro de las más altas esferas políticas durante las últimos décadas-e.g. crítica pública por incrementos abruptos en las tasas de mortalidad-.

De acuerdo al Dr. Julio Frenk, Secretario de Salud en el gobierno de Vicente Fox y reconocido especialista en el área, aunque México ha tenido éxito erradicando varias enfermedades y ha extendido su cobertura en seguridad social (3), el sistema de salud aún no es eficiente en términos financieros o en calidad (4). Y es que al hablar de salud, parece ser que debates relevantes únicamente ocurren durante situaciones extremas, concluyendo en discutibles importaciones tecnológicas y, generalmente, en la implementación de “mejores prácticas” internacionales -OMS, OCDE, etc.- (1) (5).

Dimensión política-institucional: Coordinación de la estructura organizacional

Como primera dimensión de análisis y reconociendo la dicotómica naturaleza (coercitiva <-> inestable) de las instituciones públicas mexicanas, se puede suponer que el problema subyacente nace en lo político. Dentro de esta “poco adaptable” dimensión (6), la innegable carga histórica sugiere preguntas tan simples como: ¿cuáles son las verdaderas relaciones de poder para que un país que es líder mundial en turismo de salud, “destruya” la reputación de sus principales centros de atención -IMSS, ISSSTE, Seguro Popular (3)-al mismo tiempo?, ¿cuáles son las implicaciones económicas para que un sistema con el más alto gasto farmacéutico dentro de la OCDE tenga una de las más bajas inversiones en cuanto a profesionales de la salud? (1) (7). Sorprevisamente, en estos y en otros casos la respuesta puede ser diferente a lo que esperamos.

La estructura descentralizada de organizaciones en México -que ha sido útil en otras ocasiones, e.g. economías de escala- no fracasa de manera deliberada en el sector salud; lo hace endógena y casi automáticamente. Aunque en principio, la constitución federativa de estados debería reducir riesgos de inversión y potencializar la aplicación de tecnología de manera regional, los pocos estándares de comunicación y la excesiva fuerza laboral del sector público reducen el grado de interoperabilidad agregada e impiden movimientos coordinados -el marco legal para el intercambio y confidencialidad de información apenas se instrumentó en las NOM 035 y NOM 024 durante el sexenio de Peña Nieto-. Se hace “mucho” pero no se construye, se invierte pero los traslapes opacan los resultados, Brutum Fulmen.

Como si fuera poco, la influencia multi-sectorial sobre México -e.g. flujos de comercio, tratados internacionales, industria de alimentos, sector farmacéutico (nuevos modelos comerciales en el horizonte), sector seguros, etc.- juega un rol crítico en la toma de decisiones (7) (8). Considerarla será esencial para recibir y legitimar apoyo político en futuras etapas. Finalmente, puede ser recomendable que la Secretaría de Salud y la “todo poderosa” Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) se alejen de su función neta de reguladores y se conviertan en facilitadores de cambio. Criticada por algunos, la privatización incremental de funciones actualmente administradas por el gobierno parece ser una alternativa inevitable a largo plazo; sobre todo si un esquema de empoderamiento/control/contratación adecuado permite la co-creación de servicios entre gobierno, ONGs y sector privado (9).

Dimensión socio-económica: Coherencia con la realidad poblacional

Segundo, si bien es cierto que un porcentaje de las afecciones médicas que un ciudadano experimentará durante su vida serán genéticas/heredadas, la gran mayoría dependerá del ambiente y de las condiciones socio-económicas en las que viva (5) (10). Esto implica un reto en la clarificación de competencias institucionales -e.g. Secretaría de Salud sin jurisdicción en materia de seguridad civil, políticas medio-ambientales, etc.- y además refuerza otra preocupante hipótesis: El sistema nacional -que fue concebido fundamentalmente segregado: asalariados vs. no asalariados- ha fallado al verse incapaz de resolver detractores socio-económicos en el tiempo.

Ya sea por restricciones de acceso o diagnósticos tardíos, por ejemplo, condiciones como la desnutrición y, paradójicamente, la obesidad –una enfermedad de “primer mundo”-, se han concentrado en las clases sociales más pobres (5) (10). Claro está, existe una permanente discusión sobre la precisión y causalidad de estas métricas. Pero mientras la discusión continua, la desigualdad social y los costos médicos se incrementan rápidamente (8) (11).

Dimensión estratégica-tecnológica: I&D y datos abiertos

Por último, cualquier cambio sistemático en el sector salud deberá ser consecuente con la Estrategia Digital Nacional del gobierno peñista (12). Particularmente para el sector salud, el proyecto se posiciona como el pilar de una verdadera revolución digital, construida sobre resultados de alto impacto, incluso por encima de tecnologías de “segunda ola” (13).

No hay secretos, como catalizador de la estrategia y aunque es complicado aislar su efecto individual para calmar egos en la comunidad científica, México deberá recurrir nuevamente a su propia e “incansable” Triple Hélice -academia, sector privado y sector público-. Con los objetivos elementales de salvar vidas y reducir tiempos de espera, el trabajo no solamente requiere re-evaluar la asignación de recursos/incentivos, el uso adecuado de datos, o el balance entre I&D básica y aplicada (14) (15) (16), necesita definir flujos de colaboración (17).

En paralelo, y considerando que muchísimas tendencias globales -manipulación genética (18), telesalud (convergencia), telemedicina (portabilidad), wearables, etc.- encontrarán su espacio en territorio nacional (18) a pesar de esquemas de regulación o de propiedad intelectual obsoletos, Big/Open Data resalta por la evidencia granular que ofrece como valor estratégico (19).

El acceso “ parcialmente controlado” a la información, al puro estilo “creativo-destructivo”, parece posicionarse como el eje de nuevos modelos de negocio en salud y de una economía realmente centrada en el paciente (18) (20). Con estándares y mecanismos de privacidad adecuados, Big/Open Data no será solamente datos -e.g. padrón general o expediente clínico electrónico (18)-, sino la oportunidad de impulsar estructuras gubernamentales más esbeltas y horizontales –algo muy distinto al poco ambicioso enfoque actual donde simplemente se crean plataformas digitales “pintorescas” para uso del gobierno- (9) (21).

Por: Jorge Jaramillo

Referencias:

(1) https://data.oecd.org/mexico.htm#profile-health
(2) http://www.mckinsey.com/insights/health_systems_and_services/debunking_common_myths_about_healthcare_consumerism
(3) http://www.hsph.harvard.edu/news/features/mexico-universal-health/
(4) https://www.youtube.com/watch?v=1Oo8oMStm38
(5) http://www.who.int/countries/mex/en/
(6) http://www.computerweekly.com/news/2240235379/Labour-unveils-Digital-Government-Review-for-input-to-2015-election-policy
(7) http://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/mx/Documents/life-sciences-health-care/life-sciences-report-mexico-2015.pdf
(8) http://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/mx/Documents/life-sciences-health-care/Health-Care-Outlook2015.pdf
(9) http://www.computerweekly.com/opinion/Government-as-a-platform-or-a-platform-for-government-Which-are-we-getting
(10) https://jfmartin.webs.ull.es/SALUD.pdf
(11) http://www.who.int/social_determinants/resources/mekn_final_report_102007.pdf
(12) http://www.gob.mx/mexicodigital/
(13) http://opendatacon.org/open-data-and-the-government-of-mexico/
(14) http://www.nature.com/naturejobs/science/articles/10.1038/nj7584-117a
(15) http://blog.wellcome.ac.uk/2015/11/18/help-us-keep-vital-health-data-available-for-research/
(16) http://blogs.bmj.com/bmj/2015/09/08/trish-groves-how-research-data-sharing-can-save-lives/
(17) http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001935&utm_content=buffer3c85f&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
(18) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1512142#.VqpI_nDSRgU.linkedin
(19) http://datos.gob.mx/tema/salud/
(20) http://www.forbes.com/sites/reenitadas/2014/05/19/healthcare-beware-new-intruders-are-coming-introducing-the-new-gold-rush/#ccc84f12c154 
(21) http://www2.deloitte.com/cl/es/pages/life-sciences-and-healthcare/articles/healthcare-and-life-sciences-predictions-2020.html

Despenalización del consumo de drogas: ¿Una estrategia de salud pública o de seguridad?

En un mundo ciertamente globalizado, nuestras acciones pueden traernos resultados inesperados. En este escenario, determinar si como país debemos o no despenalizar el consumo de drogas es un tema que debe ser analizado.

Lo interesante de este fenómeno es que se ha empezando a investigar y a debatir de manera racional (en este caso empezando por la marihuana). Gracias, quizás, al pequeño grupo de 4 personas que conforman el SMART Club, se ha invitado abiertamente a reflexionar sobre un posible cambio de nuestras políticas prohibicionistas.

El consumo de la marihuana, como cualquier otra sustancia considerada droga, sea ilícita o lícita, es perjudicial para la salud. Las consecuencias varían según la edad del consumidor, la dosis, la frecuencia, las condiciones de salud preexistentes, y la vía de administración. En el caso de adolescentes, mientras el sistema nervioso continúe en proceso de desarrollo, el consumo debería estar estrictamente prohibido. En el caso de adultos sanos, no se ha encontrado relación directa entre el consumo ocasional de marihuana y un daño permanente en su funcionamiento cerebral. Tampoco hay registros de muertes como consecuencia directa (1).

Además, es importante considerar que el uso/abuso de drogas engloba un espectro bastante amplio de conductas que van desde las que no son problemáticas hasta aquellas que son compulsivas. La oficina de las Naciones Unidas sobre las Drogas y el Crimen (UNODC) indica, por ejemplo, que solo una minoría de quienes consumen drogas (10%-15%) pueden considerarse como “usuarios problemáticos”. En el caso de la marihuana, ha quedado inclusive documentado que solo 9% de usuarios desarrolla dependencia (2).

Por otro lado, el Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE) muestra que de todos los presos federales que hay en el país, el 60% está encarcelado por delitos contra la salud. De este universo, el 38.5% de casos se trata de posesión simple de drogas, siendo la marihuana la más prevalente en un 58.7% (3).

Como podemos ver, la cantidad de personas sancionadas por esta modalidad delictiva es alta, generando una gran carga económica que no está siendo utilizada para perseguir y sancionar conductas de mayor gravedad social. Al mismo tiempo, las consecuencias para la familia y la persona que es encarcelada resultan ser muy graves. En muchos casos, estas consecuencias pueden ser persistentes, pues se crean barreras en los servicios de empleabilidad debido a los antecedentes penales.

Las leyes penales relacionadas al consumo de drogas tienen además un efecto perjudicial en cuestión de disuadir la dependencia a estas sustancias dañinas y en la salud en general de los adictos, alejándolos de los servicios que necesitan y convirtiéndolos en presas vulnerables de enfermedades y peligros como el VIH, la hepatitis C, o una sobredosis. La penalización afecta negativamente a la salud pública (4).

Por lo que al tema de seguridad pública se refiere, algunas personas mencionan que más allá de la despenalización por tenencia de drogas, el legalizar su distribución, posesión, y consumo libre ayudaría a combatir la inseguridad. Estas opiniones resultan muy controversiales en países productores de droga como México y Colombia. En países consumidores, como Portugal o República Checa, las diferencias contextuales llaman a otro tipo de reflexión. En México, según la Encuesta Nacional de Adicciones 2011 sobre drogas ilícitas, la marihuana representa el 80% del consumo total de drogas. Tomando en cuenta este dato no resulta tan descabellado pensar que la legalización de la marihuana pudiera ser una estrategia para descapitalizar al narcotráfico (5). Sin embargo, seguiría siendo insuficiente para asegurar que la violencia realmente se detenga.

En general, la aceptación/eficacia de posibles políticas “liberales” en el país permanece incierta, sobretodo mientras Estados Unidos siga teniendo políticas prohibicionistas. ¿Acaso no seguirían los estados fronterizos sometidos a la violencia del narcotráfico por ser “el” lugar de paso? En efecto, el panorama es mucho más complejo de lo que pensamos y estas decisiones tan importantes deberían debatirse sistemática, internacional, pero sobretodo, continuamente, si queremos abordar los problemas de raíz.

Regresando a la pregunta inicial del debate: ¿deberíamos abordar el consumo de drogas como un problema de salud pública o de seguridad pública? Hasta el momento tenemos registradas más muerte en la guerra contra el narcotráfico que por el consumo de drogas en sí. El Centro de Investigación y Seguridad Nacional (CISEN) estima que tan solo en los últimos cuatro años se han registrado más de 28 mil asesinatos producto de la lucha directa contra el crimen organizado y la situación sigue lejos de estar controlada (6).

El derecho a la salud debe ser planteado como una obligación legal sobre la base de la no discriminación, puntualmente mediante programas de prevención en contra de virus transmitidos por la sangre, sin contravenir la dignidad de personas que usen drogas, y reduciendo así las muertes por sobredosis de opiáceos. Tratar a los drogadictos como enfermos más que como delicuentes puede ser la opción que nos permita controlar el consumo sin violencia.

Si queremos ver resultados diferentes, necesitamos una nueva estrategia, bien pensada, analizada y consensuada.

Por: Fernanda Aldrette

Referencias:

(1) De la Fuente. J. R. (2015) Marihuana y Salud
(2) http://www.latinoamericareforma.cl/doc/Conferencia_internacional.pdf
(3) http://ppd.cide.edu/la-politica-de-drogas-en-mexico
(4) http://www.ohchr.org/Documents/Issues/Health/SRLetterUNGASS7Dec2015.pdf
(5) http://www.conadic.salud.gob.mx/pdfs/ENA_2011_DROGAS_ILICITAS_.pdf
(6) http://digital.inacipe.gob.mx/post/17487004336/ventajas-y-desventajas-de-la-legalizaci%C3%B3n-de-las

Las 3 cosas que debes saber sobre el impuesto a la comida chatarra y bebidas azucaradas

De acuerdo a reiterativos informes de la ONU, y hasta cierto grado perceptible, la desnutrición ya no es el único problema global relacionado a la alimentación. Ahora nos enfrentamos a otros retos que amenazan el desarrollo económico y social de la humanidad: el sobrepeso y la obesidad.

Específicamente en relación a México, nuestro país ocupa el primer lugar en consumo de comida preparada en América Latina y es la segunda nación con más obesidad en el mundo (1).

En este contexto, la propuesta de introducir un impuesto a la comida obesogénica con el fin de reducir su ingesta -interferencia directa en el precio y en un nuevo punto de equilibrio- parece tener mucho sentido. Recientemente, the National Bureau of Economic Research (2) publicó un artículo experimental donde a través de diferentes pruebas que relacionan el precio de los alimentos que se ingieren en la casa y en los restaurantes de comida rápida y el Índice de Masa Corporal (IMC), se encontró que elevar el precio de una caloría en los alimentos en un 10 % podría disminuir el IMC en jóvenes desde un 8 a un 9 %. Sin embargo, como ocurre en la mayoría de estudios sociales, existen diversos contextos, limitantes y condiciones específicas que varían. En la realidad mexicana, por ejemplo, los resultados parecen no ser tan evidentes e incluso ya han empezado a crear distorsiones o mercados paralelos (3).

Después de poco más de un año y medio en la implementación de un Impuesto Especial Sobre Producción y Servicios (IEPS) no petroleros del 8% para los alimentos con alto contenido calórico -entendidos como aquellos con 275 kilocalorías por cada 100 gramos- y de otro impuesto a las bebidas azucaradas de un peso por litro, se sigue debatiendo sobre la eficacia de este gravamen (en su propósito de combatir el sobrepeso y la obesidad poblacional).  En este artículo mencionaremos los 3 principales temas que se están discutiendo y que vale la pena retomar:

1. Los productos agravados por el IEPS y su recaudación durante el 1er año.

Alguno de los productos gravados con un IEPS del 8% son: las botanas, productos de confitería, flanes, dulces de frutas, cremas de cacahuate, paletas de hielo, productos derivados del cacao, etc. (4). Durante el primer año de implementación del impuesto, el gobierno mexicano recaudó 13,284.5 millones de pesos. Esta cifra representa un 137% más de lo programado en la Ley de Ingresos con la que inicialmente se había estimado percibir alrededor de 5,600 millones de pesos.

Con respecto al impuesto recaudado por el consumo de bebidas azucaradas se alcanzaron ingresos de 18,254.9 millones de pesos. Este gravamen se suma a los impuestos que más aportaron al erario público durante el 2014. Pero, ¿esto qué significa? En términos simples y sin necesidad de ejercer mayor análisis, puede deducirse que la población sigue adquiriendo este tipo de productos incluso a pesar de un impuesto que se esperaba sea “restrictivo”. Peor aún, la importante recaudación que el gobierno ha obtenido, hasta cierto grado sugiere que el consumo puede haberse incrementado.

Un punto central a discutir entorno a este tema son las promesas iniciales con las que se impulsó la iniciativa: invertir el dinero recaudado directamente en programas anti-obesidad que ayudarían a concientizar a la población y así gradualmente disminuir el consumo de este tipo de alimentos. Lamentablemente, debido quizás a fenómenos macroeconómicos como la caída del precio del barril de petróleo, México se encuentra en un estado delicado en sus finanzas públicas. Esto lo ha llevado a invertir de manera más “estratégica” y dejar en segundo lugar el alcance de la inversión prometida. Situaciones como esta, plantean la importancia de construir tácticas adaptables a las diferentes realidades de países en desarrollo y configurables ante eventos exógenos para asegurar inversiones continuas.

2. Comportamiento del mercado de alimentos chatarra y bebidas azucaradas.

El debate sobre si realmente se está contribuyendo con este impuesto a disminuir la obesidad es otro de  los principales centros de interés. En primera instancia, es lógico pensar que con el gran número de industrias afectadas con este impuesto se esté poniendo mucha atención en el impacto esperado.

En este sentido, Shu Weng Ng, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, midió el impacto del gravamen y al término del primer año de su implementación, estimó que las ventas de bebidas gaseosas  podrían caer en un 6%. Una reducción importante, si además se considera que la velocidad de caída podría tener aceleración positiva (5). No obstante, lo que se ha podido observar en la industria de bebidas azucaradas es en síntesis resiliencia. El sector es capaz de impulsar proactivamente estrategias que lo beneficien gracias a la reducción de costos en su cadena de suministro y en algunos de sus principales insumos: azúcar, aluminio o PET (6).

También, como se mencionó en un inicio, esto representa el surgimiento de mercados paralelos no esperados que siempre deben tenerse presente. Un ejemplo de esto es lo mencionado por el dirigente de la Asociación Nacional de Abarroteros Mayoristas (ANAM) acerca del efecto generado en ese sector económico. Aquí, los impuestos han ayudado a incrementar la venta de productos a granel -sobre todo en el caso de botanas, alimento para mascotas y galletas- y esto ha favorecido el aumento de un 9.8% en las ventas de los abarroteros. Dicho de otro modo, resulta sumamente importante educar a la población a fin de evitar acciones compensatorias que busquen satisfacer por otros medios el habitual consumo de comida chatarra (7).

3. Panorama internacional de políticas similares

La implementación de políticas públicas que regulan el consumo de alimentos chatarra, se inició desde el 2011 en países europeos como Dinamarca, Hungría y Finlandia. En los últimos años, los países latinoamericanos que se han sumado a la institucionalización de estas políticas han sido México, Chile, Ecuador, Brasil, Uruguay, Bolivia y Perú. Sobre todo procurando luchar por mejorar la salud de su población. Un dato curioso es que solamente en Latinoamérica se generan más del 12% de las ventas globales de $55.500 millones de dólares de la compañía PepsiCo Inc. (7). Desde el 2012, en Chile y en Perú se aprobó una legislación que prohibe los juguetes en las “Cajitas Felices” de McDonald’s. En el caso de Ecuador, se inició en agosto del 2014 la instauración del impuesto sobre la comida chatarra. El presidente de Ecuador, Rafael Correa, afirmó que el impuesto se utilizaría como medio de financiamiento del sistema de salud pública, tomando el ejemplo de Hungría que gravó $0,05 dólares a alimentos con alto contenido de azúcar, sal, carbohidratos y grasas. Gracias a esto, Hungría consiguió financiar cerca del 30% del déficit presupuestario para el sistema nacional de salud (8).

Los países empiezan a ser conscientes de la influencia que tiene la obesidad en el desarrollo económico global, razón por la cual han empezado a actuar mediante políticas de interferencia comercial. Aunque éstas pueden considerarse un buen comienzo, requieren de más actividades entorno a publicidad de alimentos saludables para niños y adolescentes, adopción de normas que hagan obligatorio el uso de etiquetas fáciles de leer, etc (9).

Como conclusión, podemos ver que existe voluntad política para contribuir a mejorar el problema de la obesidad, sin embargo, tendrán que pasar algunos años para que los resultados de estos experimentos sean visibles para la agenda pública. A su vez es necesario revisar/criticar/reforzar los estatutos de prohibición de la publicidad de comida chatarra, invertir más en la reconstrucción de espacios públicos que fomenten la actividad física, y como factor determinante: la educación de la población.

Por: Fernanda Aldrette

Referencias:  

(1) http://www.consultoresinternacionales.com/publicaciones/ciscomentario/630/CISComentarioNo630.html
(2) Grossman, M., et.al. (2013). Food Prices and Body Fatness Among Youths. NBER Working Paper 19143
(3) http://eleconomista.com.mx/finanzas-publicas/2015/02/06/comida-chatarra-engorda-ieps
(4) http://proexpansion.com/en/articulos_oe/342-los-impuestos-que-mas-funcionan-gravan-lo-que-mas-te-gusta
(5) http://www.signumresearch.com/Documents/ES/publications/Signum_research_reporte_refrescos_22042014.pdf
(6) http://www.jornada.unam.mx/2015/05/10/economia/023n1eco
(7) http://lat.wsj.com/articles/SB10001424052702304137304579289102152975922
(8) http://www.elcomercio.com/actualidad/impuesto-comida-chatarra-aplica-europa.html
(9) http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10057%3A2014-countries-pledge-action-to-reduce-child-obesity-in-the-americas&catid=740%3Anews-press-releases&Itemid=1926&lang=es